Prijava za Inkluzivni klub za mlade u Ćićevcu

Ime i prezime *

Telefon *

Email *

Ime roditelja / staratelja *

Broj telefona roditelja / staratelja ili druge bliske osobe *

Datum rođenja

Adresa

Škola i razred / zaposlenje

Da li imaš mogućnosti da se uključiš preko interneta ukoliko zbog pandemije aktivnosti kluba budu online?

Da li ti je potreban prevoz?

Da li ti je potrebna dodatna podrška za aktivno učešće u aktivnostima? Ako je odgovor potvrdan, naznači koja vrsta podrške je potrebna

Šta bi ti voleo/la da radimo u Klubu? (Odgovor nije obavezan)

Dodatni komentar / napomena

Adresa